ЗАЯВКА / APPLICATION

На використання неорганічного насіння/садивного матеріалу

For use of non organic seed or vegetative propagating material

Дана форма повинна бути заповнена та надіслана для отримання дозволу в офіс Органік Стандарт в разі використання неорганічного насіння чи садивного матеріалу ДО ПОСІВУ КУЛЬТУРИ This application should be filled in for receiving derogation for use non organic seed or vegetative propagating material BEFORE sowing the crop
Підстава видачі Legal base	Підставою для видачі є (залежно від стандарту, згідно якого сертифікується оператор): пункт 6.4.2.1 Стандарту Міжнародних акредитованих органів сертифікації з органічного виробництва і переробки, що еквівалентний Стандарту Європейського Союзу пункт 1,8 Частини І Додатку ІІ Регламенту Європейського Парламенту і Ради (ЄС) № 2018/848, Cтаття 25 Делегованого Акту 1698/2021 Стандарт з органічного виробництва Канади CANCGSB-32.310-2020: п. 5.3.2 Витяг НОП США: § 205.204 Стандартні практики щодо насіння та посадкового матеріалу. Clause 6.4.2.1 of the IACB Standard p. 1.8 part І Annex II Regulation (EU) 2018/848, article 25 (DA 1698/2021) CANCGSB-32.310-2020: p. 5.3.2 Extr US NOP: § 205.204 Seeds and planting stock practice standard.
Термін дії Validity	Дозвіл надається на ОДИН сезон Derogation is issued for one season
Дозвіл надається ДО посіву культури Оператор зобов’язується надіслати заявку разом із пакетом документів на електронну адресу Органік Стандарт (certification@organicstandard.ua) ДО посіву культури. / Derogation is issued before sowing Operator is obliged to send the application together with document package to the OS email before sowing

Просимо надати чітку та повну інформацію. Будь ласка, вкажіть / Please indicate concrete and full information:

Оператор	Назва господарства Name of the farm / company
ПІБ керівника Full name of the General Manager
Особа відповідальна за органічне виробництво Responsible for organic production	ПІБ Full name
тел. / tel.
ел. адреса / email
Стандарт(и), згідно якого(-их) сертифікується Ваша компанія Certification standard(s)	☐	Стандарт Міжнародних акредитованих органів сертифікації з органічного виробництва і переробки, що еквівалентний Стандарту Європейського Союзу / IACB Standard
☐	Регламент Європейського Парламенту і Ради (ЄС) № 2018/848 від 30.05.2018 року Regulation (EU) 2018/848 of the European Parliament and of the Council of 30 May 2018
☐	Стандарт з органічного виробництва Канади CANCGSB-32.310-2020, CANCGSB-32.311-2020 / CANCGSB-32.310-2020, CANCGSB-32.311-2020
☐	Національна Органічна Програма США (US NOP) National Organic Program USA (US NOP)
Підстави відповідно до яких Ви звернулися з запитом щодо видачі дозволу The grounds on which you requested the derogation	☐	Заповнюючи цю заявку, я підтверджую, що впевнився у відсутності на ринку насіння/садивного матеріалу в органічному статусі. Документи, що про це свідчать, додані до заявки / By completing this application, I confirm that I have verified that there are no seeds / planting material in the organic status on the market. Proof of this is attached to the application:
☐	Заповнюючи цю заявку, я підтверджую, що жоден постачальник органічного насіння/садивного матеріалу, не може доставити насіння або насіннєву картоплю ДО посіву чи посадки (замовлення на насіння або насіннєву картоплю було зроблене в адекватний термін). Документальне підтвердження щодо впровадження заходів, спрямованих на пошук органічного насіння/садивного матеріалу від мінімум трьох фірм-постачальників до яких звертався із запитом, додаю до заявки. / By completing this application, I confirm that no supplier of organic seeds / planting material can deliver seeds or seed potatoes BEFORE sowing or planting (the order for seeds or seed potatoes was made in a timely manner). Documentary confirmation of the implementation of measures aimed at finding organic seeds / planting material from at least three suppliers to which the request was made, I attach to the application
☐	Заповнюючи цю заявку, я підтверджую, що можу обґрунтувати необхідність конкретного сорту, зареєстрованої альтернативи якому не існує, та важливість отримання дозволу для виробництва. Відповідні документальні підтвердження додаю до заявки / By completing this application, I confirm that I can justify the need for a specific variety for which there is no registered alternative and the importance of obtaining a production permit. Relevant documentary evidence is attached to the application:
☐	Заповнюючи цю заявку, я підтверджую, що можу обґрунтувати доцільність використання неорганічного насіння/садивного матеріалу в дослідженні, невеликих польових випробуваннях чи з метою збереження сорту, що узгоджено з контрольним органом. Відповідні документальні підтвердження додаю до заявки / By completing this application, I confirm that I can justify the use of nonorganic seeds / planting material in research, small field trials or to preserve the variety in agreement with the CB. Relevant documentary evidence is attached to the application:
Компанії, до яких Ви зверталися з запитом щодо органічного насіння/насіннєвого матеріалу Companies addressed for non organic seeds and seed material	# Назва компанії / Name of the company ПІБ контактної особи / Name of the contact person Ел. адреса / email 1 2 3
Інформація про насіння/ садивний матеріал Information about seed or seed material	Назва культури/сорт Crop, variety Назва компанії-постачальника Supplier Кількість придбаного насіння, кг/пос. од Purchased quantity, kg, quantity Якість насіння Quality Документи, що засвідчують якість Documents ГМО GMO Т/Н Протруєння Treatment Т/Н

Дата	ПІБ замовника	Підпис
Date	Mandator's name	Signature

Для заповнення фахівцем ТОВ «Органік Стандарт»

To be filled in by the Organic Standard specialist

Насіння/садивний матеріал наступних культур може використовуватись в органічному виробництві: Seed/Seed material of the following crops can be used:
Дозвіл № Виданий на сезон: року / year Derogation # Issued for the season
Насіння/садивний матеріал наступних культур НЕ може використовуватись в органічному виробництві: Seed/Seed material of the following crops can not be used:
Причина / Reason:
ПІБ відповідальної особи: Підпис: Name of the responsible: Signature: